18.08.2008 | Служба новостей Росфирм
Рецепт для горбольницы
Больше всех от реформ системы здравоохранения первой половины 1990-х годов пострадали самые массовые муниципальные лечебно-профилактические учреждения. Финансовая и организационная лихорадка обрела в этой сфере хроническую форму и не поддается лечению только местными средствами
Муниципальный диагностический центр (МДЦ) должен появиться в Самаре до конца этого года. Распоряжение о его создании на базе городской многопрофильной больницы имени Пирогова подписал мэр Виктор Тархов. Руководство горуправления здравоохранения представило градоначальнику выкладки: из подведомственных ему поликлиник и стационаров самарцев направляют для различного обследования в областные и частные центры диагностики. На так называемую внешнюю услугу расходуется 170 млн рублей в год из средств ОМС и городского бюджета. Создание муниципального центра диагностики позволит эти миллионы сохранить в городской системе здравоохранения и направить на другие насущные цели.
Сбереженные таким образом средства появятся не сразу, поскольку сначала предстоит потратиться на приобретение собственного диагностического оборудования. Минимальные затраты, по расчетам городских чиновников, составят 150 млн рублей. В бюджет-2008 эти расходы не заложены, но в мэрии надеются на профицит казны ближе к концу года. Не видят управленцы проблемы и с размещением МДЦ. Центр, как полагают первые лица горздрава, вполне может разместиться в небольшом здании, которое освободится в процессе оптимизации самарских медучреждений.
Оптимизация без оптимизма
То, что в муниципальной медицине осталось недореформированным с 1990-х, теперь по воле местных властей подлежит схожей процедуре, но с более мягким названием - «оптимизация сети медучреждений». В ведении муниципалов согласно федеральному законодательству остаются первичная медико-санитарная, скорая и неотложная помощь, а также медобслуживание беременных и родовспоможение. Оказание социально значимой и специализированной помощи - прерогатива областного здравоохранения, и потому горздравы с облегчением (для местных бюджетов и чиновничьих голов) передают в ведение профильных клиник, например, фтизиатрические стационары и прочие узкоспециализированные отделения.
Но с конца минувшего года почти сто тысяч жителей Самары и сотни медиков приводит в возбуждение не этот формальный процесс, а реальная «оптимизация» медицинской сети. Руководство городской медицины решилось на слияние двух поликлиник центральных районов города - Ленинского и Самарского. Обоснование - нестабильность работы обоих лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Менеджеры горздрава проанализировали: обе поликлиники имеют небольшое число прикрепленного населения (30,2 тыс. в Самарском районе и 63,2 тыс. - в Ленинском), проектная мощность помещений используется крайне нерачительно: на 60% одна и на 80% - другая. Педиатрические отделения и женские консультации этих ЛПУ ближе к вечеру и вовсе пустеют.
Это не мешает, однако, пациентам жаловаться на отсутствие узких специалистов, очереди на диагностические обследования, низкую культуру персонала. Недовольство посетителей вызывает и немалое количество коммерческих структур, арендующих бывшие врачебные кабинеты вместе с холлами. Но и инициативу горздрава - создать одну межрайонную поликлинику - активные пациенты восприняли пессимистически: станет еще хуже! Специалисты ведомства, успокаивая население, обещают, что качество медобслуживания улучшится, что появятся финансовые возможности для работы узких специалистов. И уже выступают в роли ответчиков в судебных разбирательствах по искам бывшего руководителя одной из поликлиник, который при слиянии двух ЛПУ оказался лишним.
После ремонта обстановка в отделении неврологии МСЧ - 12 Самары стала соответствовать профессионализму доктора Суханина и его коллег
Другие проекты оптимизации сети
муниципальной медицины в Самаре реализуются не столь болезненно. Из аварийного здания в Самарском районе отделение медико-социальной помощи переедет на другой конец города, в Красноглинский район, где из 100 коек эксплуатировалось лишь 18. Сменит адрес и инфекционное отделение горбольницы №5, покинув аварийное строение на улице Советской Армии. Теперь оно поселится в корпусе на Третьей дачной просеке, где хватает свободных площадей. Освободившееся здание после капремонта будет отдано службе скорой помощи. Однако, по мнению рядовых работников системы - докторов, среднего медперсонала, - стоит ли называть модным словом «оптимизация» работу, которую горздрав обязан выполнять, будучи распорядителем средств бюджета и ОМС: если в доме протекает крыша, ее просто ремонтируют, а не говорят об оптимизации эксплуатации здания.
Лишнее койко-место
Наводить порядок в хозяйстве взялись не только в Самаре. В Нижнем Новгороде, например, тоже считают, что муниципальная медицина начинается с рублей и квадратных метров. Точнее, с их рачительного использования. А еще лучше - с экономии. По оценке Территориального Фонда обязательного медстрахования (ТФ ОМС), объем стационарной медпомощи в области на 28% превышает федеральные нормативы. В то же время показатель амбулаторного обслуживания на 33% недотягивает до федерального норматива. Проще говоря, больных чаще, чем необходимо, направляют в стационар, а не лечат в поликлинике. Это, по оценке фонда, приводит к неэффективному расходованию средств. На оплату дополнительных объемов стационарной помощи в 2007 году в нижегородских ЛПУ израсходовано 344 млн рублей, в то время как в амбулаторно-поликлинической системе неосвоенными остались 462 млн рублей.
Больницы области не укладываются в норматив из-за избыточного количества койко-мест, более высокого уровня госпитализации (стационар вместо поликлиники), длительных сроков пребывания пациента в стационаре. Министр здравоохранения областного правительства Александр Карцевский приводит такой пример: в Выксунской центральной районной больнице 611 койко-мест - это половина областной больницы имени Семашко. Выкса на 125 коек превышает федеральный норматив, в то же время в больнице нет помещения для того, чтобы разместить отделение искусственной почки.
Избыточные койко-места, как отмечает министр, - это прежде всего круглосуточный коечный фонд, который выполняет не лечебные, а социальные функции: для многих пожилых людей больница - единственное место, где они могут получить поддерживающую медпомощь. И в поликлиниках стариков, которым трудно каждый день ходить на процедуры, предпочитают направлять в стационар - «полежать», как сказал Карцевский. Эти койки и будут сокращаться в первую очередь. В общей сложности ФОМС потребовал сократить количество койко-мест в больницах области на 1,5 тыс.
В соответствии с постановлением правительства области в 2008-2010 годах число круглосуточных коек должно быть снижено с 93,7 тыс. до 89,9 на 10 тыс. населения. Так, в 2009 году лечебным учреждениям предписано избавиться от 886 «лишних» круглосуточных коек. Оставшиеся в соответствии с федеральным нормативом должны быть загружены не меньше 320 дней в году. Их обещают хорошо оснастить, для того чтобы лечение проводилось более эффективно и в сжатые сроки. Средняя длительность пребывания пациента на койке сократится с 14,7 до 14,3 дня. Куда будут направлять доктора пожилых людей для получения медицинской поддержки, в этом документе облправительства не говорится. В министерстве здравоохранения полагают, что ведомства должны не мешать друг другу, а профессионально выполнять собственные задачи. И расширением сети пансионатов и профилакториев для ветеранов обязана заниматься социальная служба, а не органы здравоохранения. Формально они правы.
Формальность же - неотъемлемое свойство реформирования, реструктуризации или оптимизации - всякого процесса, ориентированного на поток, а не на штучное исполнение.
Не навреди!
Муниципальные ЛПУ, в свою очередь, - это самый широкий (массовый) поток в системе здравоохранения. Без унификации им не обойтись, как не обойтись без современной высокотехнологичной диагностической базы. И если в Нижегородской области медчиновники заняты упражнениями с коечной арифметикой, то в Самаре, пережив 10 лет назад сокращение недешевых мест в стационарах, столкнулись с неизбежным: сеть городских и районных ЛПУ, как больной в тяжелом состоянии, нуждается в реанимационных действиях. И в этом процессе также важно не только не навредить (что соответствует главному врачебному постулату), но и сохранить тот капитал, который, несмотря на все социально-экономические передряги 1990-х, еще жив в местной медицине. Этот капитал - профессионализм и гуманизм медицинских работников. Нельзя сказать, что им владеют в каждой больничке. Но там, где он наличествует, от всей управленческой вертикали требуется одно - дать возможность работать в условиях, достойных этого капитала.
МСЧ-12 (медико-санитарная часть) в Самаре не относится к числу VIP-клиник, где имеются для известных и состоятельных больных отдельные апартаменты. Больше того, еще зимой этажи стационара здесь напоминали кадры из кинофильмов о послевоенной разрухе. Особенно удручал первый этаж, где располагается отделение неврологии. Как у героя «Notre Dame de Paris» Квазимодо уродливая внешность не соответствовала благородству души, так и внешний вид этих палат и коридоров был в абсолютном контрасте с профессионализмом заведующего отделением Владимира Суханина и его коллег. Только ленивый из знающих его не задавал Суханину вопрос: что он, доктор-интеллектуал, находит в этих грязных стенах? Ответ совсем незатейливый, но такой редкий по нынешним временам: «В интеллектуальном плане здесь работать интереснее, чем в частной медицине: ты отвечаешь за обследование, точность диагностики».
Еще год назад ситуация в МСЧ-12 выглядела абсурдной: у суперпрофессионала Суханина было всего 50 мест в отделении, где сгнили половицы, а с потолка едва не падала штукатурка. Не намного лучше она была и в отделении ревматологии, которым руководит главный ревматолог Самары Гетта Архангельская. О качестве лечения в последнем даже существует своеобразный афоризм: «От столичного института ревматологии здесь одно отличие: нет мраморных полов и стены в трещинах». И это - правда: и высокий авторитет Архангельской в медицинских кругах, и убогий антураж ее отделения.
Ни в какие проекты оптимизации профессионалы высокой пробы Архангельская и Суханин не попадали - не тот формат. Но не всегда это слово становится определяющим в работе управленческих структур. Новый главврач МСЧ-12 Наталья Виктор (пришла сюда медсестрой в 1985 году) получила в горздраве поддержку для решения главной проблемы - ремонта стационара, а затем и поликлиники. Бюджет МСЧ в этом году - 50 млн рублей, но на ремонт выделяются дополнительные средства. Работы идут полным ходом: отделение неврологии уже преобразилось, на очереди и все остальные. Владимир Суханин заметил еще зимой: единственное, что ему нужно, - это нормальные условия для больных и персонала. За уровень медобслуживания он ручается самым дорогим для профессионала - репутацией.
В отличие от репутации доктора Суханина, у всей муниципальной медицины она не слишком высока. Единственного рецепта, как ее заработать, быть не может. Но в пылу массовых реорганизаций сети очень важно не просто перекраивать систему, как старый пиджак, на новый лад. Не мешать тем, чей авторитет работает на систему, тоже требует профессионализма - управленческого. Он нужен здравоохранению не меньше, чем аппаратура последнего поколения и новые медицинские технологии.